Что такое "боль"?

Что такое "боль"?

                                                                     Распознавание боли

        Возможность чувствовать боль присуща всем млекопитающим, включая домашних животных-компаньонов, и мы, будучи врачами приема или узкопрофильными специалистами, обязаны облегчать эти страдания, насколько это в наших силах. Не смотря на современные достижения в этом вопросе, остается достаточно большой пробел между возникновением боли и ее лечением.

     Всемирный совет по вопросам боли (GlobalPainCouncil, GPC) принял решение о создании «Руководства по распознаванию и купированию боли». Этот документ создан, чтобы предоставить простые в использовании ключевые принципы успешного распознавания и лечения боли в повседневной клинической практике при работе с мелкими домашними животными. Боль является комплексным и многоплановым переживанием, которое включает в себя как сенсорный, так и эмоциональный компоненты. Другими словами, боль - «неприятное чувство или эмоциональные переживания, связанные с возникшим или потенциальным повреждением тканей. Невозможность сообщения о боли ни в коем случае не исключает того, что индивид не испытывает боли и необходимости в соответствующем обезболивании» (Международная ассоциация Исследования боли 1979 г).

      В ветеринарии клиническая оценка боли, скорее всего, приближена к педиатрии. Животные, так же как и дети, не умеют говорить. Гуманная медицина базируется на доказательной медицине. Ребенок, находясь в больнице, страдает от страхов: страх незнакомых людей, страх уколов, страх одиночества и т.д... Отрицательный вклад носит и незнакомая обстановка, незнакомое спальное место. Есть и психологический компонент боли.

    В ветеринарии мы стараемся помочь нашим пациентам преодолеть этот страх. Страх боли ведет за собой каскад других химических и психоэмоциональных реакций. Нам хочется, чтобы наши пациенты были расслаблены и не боялись людей в белых халатах.

 

Контроль послеоперационной /острой боли

 

    Острая боль по тяжести варьирует от «слабой/средней силы» до «сильной/мучительной». Её причиной служит определённое заболевание или повреждение. Острая боль возникает при ранениях, некоторых хирургических процедурах или остро развивающихся заболеваниях, например, при остром панкреатите. В противоположность этому хроническая боль персистирует даже после разрешения острого процесса, не имеет биологической цели и чёткого момента окончания. Таким образом, острая и хроническая боль — это разные клинические состояния, и хроническая боль сама по себе может рассматриваться как состояние болезни.

  Основной принцип лечения боли – использование мультимодальности и устранение повреждения. Для купирования острого болевого синдрома используются различные препараты и техники.

    В лечении острой боли важно придерживаться принципа максимальной анальгезии для того, чтобы не допустить страдания пациента, улучшить его функциональность,предотвратить развитие хронического болевого синдрома. Поэтому при купировании острой боли важно максимально обезболить пациента в первые 12–24 ч и лишь после этого снижать интенсивность анальгезии, используя шкалы оценки тяжести болевого синдрома.

      Как же правильно и объективно оценить болевой синдром? Его надо купировать. У кошек послеоперационная боль намного сильнее, чем у собак. Поэтому первые 48 ч после операции необходимо введение обезболивающих препаратов. Лечение боли должно продолжаться до тех пор, пока не уменьшится острая воспалительная реакция. Кроме применения анальгетиков, также очень важны теплая подстилка, раннее кормление, тишина. Хорошо когда есть, кому за животными ухаживать, расчесывать, гулять с ними. Пребывая в условиях стационара, они находятся вместе с другими животными, кошки раздражают собак, шипят на них, собаки лают на кошек. А основная цель пребывания - животное должно спокойно лечиться, спать, выздоравливать. Пациент в стационаре не остается один, за ним ведется наблюдение врача или ассистента.

            Основное прикладное значение использования седативных средств – это седация, которая полезна и для самого пациента. Есть данные в гуманной медицине, что предоперационный стресс может усилить послеоперационную боль. Помимо этого, на фоне стресса может произойти обострение некоторых сопутствующих заболеваний (например, развитие дыхательной недостаточности у собак с брахицефалическим синдромом, коллапсом трахеи). В некоторых случаях для седативного эффекта используют антигистаминные препараты. Например, прометазин (пипольфен), седативный эффект у него выражен слабо и проявляется не у всех пациентов. Отдельно стоит уделить внимание применению НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) перед анестезией и после хирургического вмешательства, если такое запланировано. Это является распространенной практикой, поскольку позволяет снизить боль в послеоперационный период. Для того, чтобы анальгетический эффект НПВС «вступил в силу», требуется некоторое время, иногда больше 2 часов. Таким образом, при применении НПВС после короткого хирургического вмешательства есть риск, что анальгетический эффект препаратов для анестезии уже закончится, а НПВС еще не начнет действовать. В связи с этим перед плановыми непродолжительными операциями (например, овариогистерэктомия) их можно делать уже в премедикации.

 

Лечение хронической боли

 

        Оценка хронического болевого синдрома является намного более сложным процессом. Оценить проявления боли у животных гораздо сложнее, чем у людей из-за отсутствия речевого аппарата. Для оценки течения хронической боли у животных необходимо:

1) определить саму вероятность наличия хронической боли;

2) использовать для оценки болевого синдрома тесный контакт с владельцем.

Для наблюдения в домашних условиях за пациентом, который получает обезболивающую терапию, можно давать рекомендации для владельцев о поведенческих изменениях, согласно руководству WSAVA Pain Management guidelines.

Для кошек важно оценивать:

· общую мобильность (легкость движения, плавность),

· наличие активности и деятельности (игры, охота, прыжки, использование инвентаря),

· способность есть и пить,

· наличие ухода за собой (когтеточка, вылизывание),

· способность к расслаблению, отдыху, осуществление социальных мероприятий с участием людей и других домашних животных,

· изменения темперамента (обычно в худшую сторону).

Для собак несколько иные рекомендации:

· важно оценивать активность и мобильность (энергичность в движениях, счастье при движении, игривость, легкость в перемене позы, переносимость движений и упражнений),

· настроение и поведение (настороженность, беспокойство, грусть, игривость),

· определять уровень контроля стресса (вокализация, депрессия, реакция на других собак и людей).

· Также у собаки могут быть и видимые признаки боли – наличие хромоты, снижение уровня комфорта, например, при перемене позы.

   Для контроля хронической боли невозможно устранить причину, как в случае с острой, так как непосредственно одной причины для возникновения этого синдрома нет. Для лечения применяют медикаментозные и немедикаментозные методы, и основная цель лечения – это улучшение качества жизни. Но если хроническая боль связана с метастатическим процессом, например, то выраженно повлиять на первопричину мы не сможем.

В силу особенностей патофизиологии развития хронической боли, препаратов, которые можно использовать для ее лечения, не очень много, исследований об их эффективности у животных тоже не очень много, действие их обычно наступает не сразу, а курсы лечения обычно очень длительные, а иногда и пожизненные.

    Владельцы онкобольных пациентов ведут специальный дневник боли, где отмечают состояния улучшения и ухудшения, держат тесную связь с врачом для коррекции дозы НПВС. Такое ведение дневников помогает понять на какой дозе препарата животному становится лучше или, при ухудшении состояния на сколько необходимо увеличить дозу препарата или увеличить его кратность.

  Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) или противосудорожные препараты (габапентин) используют для лечения хронической нейропатической боли. Это могут быть пациенты с заболеваниями межпозвоночных дисков, периферической нейропатией, с тяжелыми воспалительными заболеваниями суставов, кожи, мышц, мочевого пузыря и кишечника и другие группы пациентов. У кошек антидепрессанты стимулируют аппетит. В качестве немедикаментозных методов лечения хронической боли можно рекомендовать массажи, фиксирующие повязки, комфортное содержание пациента (с использованием специальных матрасов, подушек и т.д.), физиотерапию, акупунктуру, соблюдение сбалансированного питания и обеспечение нормального веса пациента. При этом немедикаментозные методы могут занимать до 50% от объема лечения такого пациента!

    На сегодняшний день существуют препараты, которые позволяют облегчить как острую, так и хроническую боль (например, петкам, габапентин, катадолон и многие другие препараты). Каждый из них действует на разные участки формирования боли, поэтому и назначать их должен доктор, знающий о боли. Находясь в условиях стационара, врачу проще контролировать и купировать боль у послеоперационных животных.

"Исцеление — это дело времени, но иногда это также дело возможности (автор афоризма: Гиппократ)". Живите без боли!

 

Врач-анестезиолог Нефедьева Людмила

Теги боль